杨杰孚:一文掌握7种房颤风险评估量表|临床精粹

作者:OG平台  来源:OG视讯  时间:2019-06-18 01:50  点击:

  预防房颤患者的血栓栓塞事件是临床一直关注的话题。抗凝治疗可以有效预防脑卒中和系统性栓塞的发生。但是伴随着抗凝带来的获益,出血事件也为不少患者带来灾难性的后果。因此,权衡把握预防血栓栓塞和出血风险之间的平衡就显得尤为重要。目前,临床上有一系列评分系统有助于评估血栓栓塞和出血风险的高低。

  目前临床上最常用的房颤脑卒中风险评分工具是CHADS₂评分和CHA₂DS₂-VASc评分(表1)。

  2006年ESC房颤管理指南推荐使用CHADS₂评分对房颤患者进行脑卒中风险评估并指导临床治疗,CHADS₂评分越高,其发生脑卒中的风险就越高,评分每增加1分,卒中复发风险上升22%。CHADS₂评分虽然简单,但是只能识别脑卒中高危的患者,对卒中低危患者的评估不够细致。

  2010年ESC房颤治疗指南重新提出CHA₂DS₂-VASc评分,经重新评分后,超过半数的原CHADS₂评分为0~1分的患者,变为CHA₂DS₂-VASc评分≥2分。因此,与CHADS₂评分比较,CHA₂DS₂-VASc评分能筛选出更多需要抗凝的中高危患者,可更准确地预测栓塞事件(表2)。

  2014年美国房颤指南与2016年欧洲ESC指南均一致推荐,房颤患者依据CHA₂DS₂-VASc评分进行脑卒中风险评估,评分≥1分的男性房颤患者和≥2分的女性房颤患者推荐OAC治疗,可选用华法林或新型口服抗凝药(NOAC);评分为0分者无须抗凝及抗血小板治疗。

  另外,今年刚公布在Circulation的一篇研究还提出,女性是房颤患者脑卒中的风险调节因素,口服抗凝治疗的初步决定可以根据CHA₂DS₂-VASc评分(不包括性别分类标准)为指导,对于CHA₂DS₂-VASc评分已经≥2分的患者来说,女性这项风险调整因子将进一步增加患者(她)的卒中风险。

  阵发性房颤与持续性或持久性房颤具有同样的危险性,其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。对于瓣膜性房颤患者,由于其血栓栓塞风险较非瓣膜性房颤患者明显升高,因此无须进行评分,直接推荐华法林进行抗凝治疗(维持INR2~3或2.5~3.5,根据瓣膜类型和位置做出选择)。

  近些年来,人们发现CHADS₂评分还可以预测不同人群房颤发生风险。有研究证实,CHADS₂评分可用于急性心肌梗死患者新发房颤的预测。CHADS₂评分也是心脏手术后发生房颤的独立危险因素。此外,回顾性队列研究发现CHADS₂评分与起搏器置入患者发生房颤存在密切关系。关于CHADS₂评分是否可以预测房颤射频消融术后的房颤复发情况,目前仍存在一定争议。一部分研究证实CHADS₂评分是房颤患者消融术后远期复发的独立危险因素,但也有一部分学者的研究提示CHADS₂评分不能预测消融术后房颤复发。众所周知,CHADS₂评分系统涉及的疾病,如充血性心力衰竭、高血压、糖尿病等,都是房颤发生的危险因素。

  因此,从理论上推测和研究证实,作为以上相关疾病汇总的CHADS₂评分也可以作为预测房颤发生的一项评分系统。近几年来,也有研究显示CHA₂DS₂-VASc评分系统同样可以预测房颤发生。但是,关于这两项评分系统哪一项更具有优势,目前尚存在争议。此外,房颤患者的生存曲线也与CHA₂DS₂-VASc积分相关,但与CHADS₂积分不相关。

  ABC脑卒中风险评分是另一项房颤患者预测脑卒中风险的评分系统,在2016年ESC指南中也被提到,其重在根据生物标志物和临床表现预测卒中风险,与以往的基于临床危险因素的评分系统有所不同。

  该评分系统是Hijazi等学者根据ARISTOTLE研究队列推导得出,ARISTOTLE研究是阿哌沙班与华法林的一项多中心、随机对照研究,一共纳入14701例房颤及房扑患者,平均随访1.9年,通过Cox回归分析发现年龄、脑卒中/TIA史、hs-TnI(或hs-TnT)和NT-proBNP这四项与房颤脑卒中发生的相关性最强,再根据系数模型得出每个变量的权重比例,最终推导得到的(图1)。

  该评分第一次将生物标志物,如高敏肌钙蛋白(hs-TnT)及NT-proBNP与血栓栓塞风险预测紧密联系在一起。

  该评分系统的使用方法:根据患者的生物标志物水平及临床资料,找到每一个预测因素对应的“points”的分值,将四个分值相加得到总和,再次对应“total points”中的分值,分别与1年、3年脑卒中风险发生率进行比对可得到相应的风险值。研究者将1年脑卒中或血栓栓塞风险<1%定义为低危,1%~2%为中危,>2%位高危。

  ABC评分系统更优于CHA₂DS₂-VASc评分,其有更高的准确性和敏感性。

  综上,目前美国和欧洲指南均推荐使用CHA₂DS₂-VASc评分系统预测脑卒中风险(推荐级别Ⅰ级,证据级别A)。此外,其他预示脑卒中风险升高的因素还包括使用华法林后INR值的波动大、维持INR在治疗窗内的时间较短、曾经有出血或贫血、过量饮酒、治疗依从性差、慢性肾病、hs-TnT升高、NT-proBNP升高等。而ABC评分正是包含上述生物学指标且从大规模队列研究衍生发展出来的新的评分系统,其简单、易行,风险评估能力较目前广泛使用的CHA₂DS₂-VASc评分、HAS-BLED评分有所提高,对临床诊断、评估和指导用药等有重要的意义。但此评分的不足之处在于推导队列ARISTOTLE研究中的房颤患者均有抗凝治疗背景,即ABC评分产生于抗凝治疗基础之上,可能会影响终点事件的发生和相关风险评估预测的准确性,虽然2016房颤管理指南中也提及了该评分,但还需大量的临床试验数据进一步验证。

  房颤患者进行抗凝治疗时需要兼顾出血风险,但血栓与出血往往有许多共同的危险因素,如年龄、高血压、肝肾功能不全等,血栓风险高的患者往往出血风险也高,但并不能将出血风险高作为抗栓治疗的禁忌。我们可以收集已知的出血危险因素,根据出血评分系统评估出血风险,对一些可纠正的出血风险因素进行适度的控制和调整,尽量减少出血风险,避免出血事件的发生。

  2010年公布的ESC房颤指南不仅规范了房颤的抗凝治疗,也首次提出了出血风险评估系统——HAS-BLED评分(表3)。

  HAS-BLED评分是在2010年建立的欧洲心脏调查数据库基础上得出的,评分总分≥3分时提示出血风险增高。近几年各项指南(包括最新的2016年ESC房颤指南)均提及和推荐该评分系统,该评分在房颤抗凝出血评估方面具有重要的地位。

  ABC出血评分系统与ABC脑卒中风险评分一样,也是根据ARISTOTLE研究的临床资料推导得出。经分析得到,生物标志物(GDF-15、TnT、血红蛋白)和临床特征(年龄、出血史)这5个因素与房颤患者发生大出血相关性最强,再将每个因素根据模型系数分派权重比例,最终得出基于生物标志物的ABC出血风险评分系统(图2)。

  该评分使用方法与ABC脑卒中风险评分相似,先找到每一个预测因素对应“points”中的分值,将5个分值相加得到总和,再次对应totalpoints中的分值,分别与1年、3年出血风险进行比对,即可得到相应的风险值。研究者将1年出血风险<1%定义为低危,1%~2%为中危,>2%为高危。如果缺少相应生物学指标时,可以用hs-TnI代替hs-TnT,用血细胞比容代替血红蛋白,用胱抑素C代替GDF-15。

  ABC出血评分预测大出血比传统的HAS-BLED评分和新的ORBIT评分更为优越,今后甚至可能取代HAS-BLED评分和ORBIT评分,成为广泛应用于临床的新评分。

  ORBIT出血评分系统(表4)在最近的指南中也有提及,该评分系统源自ORBIT研究,共入组2010-2012年美国176个中心的7411例应用口服抗凝药物的患者,研究终点为大出血事件,包括致命性大出血,关键部位的显著出血(颅内、椎管内、眼底、腹膜后、关节内、心包、肌内出血导致的筋膜间隔综合征)、出血导致血红蛋白下降至少20g/L或者因出血导致至少输注2个单位的红细胞。

  研究人员首先通过统计分析计算和挑选出可能导致出血的独立预测因子,再在这些因子中选出5个最强的预测因子,分别为年龄、肾功能水平、血红蛋白下降、红细胞比容及是否合并抗血小板治疗,并对这些预测因子定了不同的分值(表4),最后将相加得到的总分进行危险分层,0~2分为低危,3分为中危,≥4分为高危。有研究提示,ORBIT评分在低危人群中的价值优于HAS-BLED评分,在高危人群中的价值优于ATRIA评分。

  HEMORR2 HAGES评分系统(表5)是另一种在房颤患者中应用的出血风险评分系统。该评分主要包括以下几个方面:肝脏或肾脏疾病(H)、酗酒(E)、恶性肿瘤(M)、年龄(>75岁)(O)、血小板数量或功能下降(R)、再出血(R)、高血压(H)、贫血(A)、基因因素(G)、跌倒(E)、脑卒中(S)。

  0~1分为出血风险低危,2~3分为中危,≥4分为高危。与HAS-BLED评分相比,两者有相似的预测因素,但该评分预测房颤出血风险的效果稍差。另有研究指出,CHADS₂卒中风险评分与HEMORR2 HAGES评分相关性强,以致两者联合应用有2/3的患者同时具有出血和血栓风险,限制了临床中两个评分的联合应用。

  ATRIA评分是源自2011年的ATRIA研究,是另一项评估房颤抗凝出血风险的评分工具。该研究共纳入9186例房颤患者,利用Cox回归模型分析与出血事件相关的预测因子,最后得出以下5项预测因子及相应对应分值:贫血3分;严重肾病[肾小球滤过率eGFR<30 ml/(min·1.73m²)或者依赖透析治疗]3分;年龄≥75岁2分;高血压病1分;既往出血史1分。总分0~3分为低危,4分为中危,5~10分为高危。

  本文内容摘编节选自《心房颤动杨杰孚2019观点》(科学技术文献出版社)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。

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